Inscrição Online
AFLOREM
Dados Cadastrais
Nome Completo
CPF
Nascimento
Categoria
Efetivo (paciente/ envolvido com o mesmo ou com a causa)
Honorários
Mantenedor
Voluntário (a)
Contato
Telefone
Digitar o traço (-) para ignorar o 5º dígito
Celular
Digitar o traço (-) para ignorar o 5º dígito
E-mail
Endereço Principal
CEP
CEP
Consultar CEP
Logradouro
Complemento
Bairro
Cidade
Dados Opcionais
Data de Nascimento
Sexo
Masculino
Feminino
Estado Civil
Solteiro(a)
Casado(a)
Separado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Em União Estável
Cônjuge
Naturalidade (Cidade)
Profissão
Observações
Outras Informações
Paciente
Sim
Não sou paciente, sou pai/mãe
Não sou paciente, sou filho (a)
Não sou paciente, sou parente
Não sou paciente sou amigo (a), conhecido
Não sou paciente, apenas me interesso pelo assunto.
Não sou paciente, sou cônjuge.
RG
Qual nome de seu médico (a)? *POR FAVOR INICIE COM DR OU DRA
Qual medicação utiliza?
Interferon
Rebif
Copaxone
Natalizunabe (Tysabri)
Furamato de Dimetila (Tecfidera)
Terilfunomida (Aubágio)
Alemtuzunabe (Lemtrada)
Ocrelizunabe (Ocrevus)
Vitamina D
Uso outros métodos alternativos
Não uso nenhuma medicação
Não sou paciente
Não uso nenhuma medicação, aguardando abertura/ liberação
Gilenya (fingolimode)
Avonex
Utiliza algum auxilio para locomoção?
Não sou paciente
Sim
Não
Caso utilize algum auxilio para locomoção, utiliza?
Não utilizo nada
Utilizo muletas e ou bengalas
Utilizo andador
Utilizo cadeira de rodas
Não sou paciente
Possui convênio?
Não sou paciente
Utilizo apenas o SUS
Sim possuo convênio
Contato Emergencial do paciente?
Nome do contato emergencial?
Possui alguma alergia?
Sim
Não
Não sou paciente
Tipo sanguíneo? (Favor responder, mesmo não sendo paciente)
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